我在美国买药，10分钟药价变4次：一位科学家的跨国医疗手记
2024年1月，美国德克萨斯州奥斯汀的一家连锁药店内，出差的分子生物学博士陈晓薇拿着一张写着“29美元”的优惠券，去一家药店买药。经过几轮跟药剂师沟通——几分钟的时间，一瓶药的价格最高报了401美元，最低19美元，相差20多倍，最终以23美元的价格成交。
这场前后耗时10分钟的“大砍价”，让陈晓薇很惊讶。一天后，她把这段“买药奇遇”做成了短视频，发在了个人视频号上。经历一系列波折后，视频里陈晓薇第一句就是：“您就说吃个药有多麻烦吧。”
一条大洋彼岸的买药视频引发了近50万次观看、1万多次的转发，“为什么在美国买药，价格有这么大的波动？”“在美国是怎么求医问药的？”让许多网友充满了好奇。
作为一位健康科技领域的创业者，因为工作与家庭，陈晓薇频繁往返于中美两地，她还有一名创业伙伴，在美国工作生活多年、斯坦福大学博士、麻省理工博士后的王正。因为共同的跨国教育与工作背景，两人都曾多次与中美两国的医疗系统“交手”，也慢慢培养出一种“观察中美两国医疗体系异同”的亲历视角。
在商保主导医药分离的美国医疗系统，买药、就医都有极高的自由度，让患者用上新药、新疗法的“纳新”速度也快。但光鲜亮丽的背后是美国医疗系统的隐秘角落：药价如过山车般波动，商保公司与药房利益暗战多年。
这两年，商业健康险在我国受到民众越来越多的关注，国内医疗圈多次展开过“如何做中国联合健康、凯撒医疗”的探讨。陈晓薇在美国买药的种种“奇观”也戳中了一众国内网友，原来“家家都有本难念的经”。
分别在中国与美国两套截然不同的医疗系统里当过病人和病人家属，陈晓薇不禁感慨：普通人要想做好一个病人，不仅很难，还需要很多很多的生存智慧。
一瓶消炎止痛药的价格
去年12月底，去美国奥斯汀出差之前，陈晓薇在国内感染了甲流，当时感觉浑身肌肉很疼。
王正在美生活25年，近年来从事医疗应用开发，非常熟悉美国医疗系统，得知后马上向陈晓薇再度提起曾推荐过的一款消炎止痛药，并从网上下载了一张优惠券，让陈晓薇拿着去药店买药，以备今后所需。
陈晓薇在美国没有商保，到了指定药房，报上自己的处方信息后，药房的药剂师却很同情地告知她：“这款药挺贵的，要401美元。”陈晓薇胸有成竹地拿出打印好的优惠券，券面显示，那瓶药29美元就能到手。药剂师在系统一顿查询后却说：“那张优惠券适用于另一家药房，在这家药店用的话，价格是47美元。”
陈晓薇解释说，上次在另一家药房花了19美元的优惠价，就买到了这款药，这次能不能也便宜点？药剂师为难地摇了摇头。无奈之下，她准备刷信用卡，药剂师却突然说：“等一下。”对方“啊哈”了一声后，在电脑上一通操作，帮陈晓薇找到了一张23美元的优惠券。
短短几分钟内，一瓶消炎止痛药的药价像坐了一场过山车。王正曾跟陈晓薇说：“在美国，药价比第三世界农贸市场的菜价都乱。”她这次也终于有了切身感受。
药店故意不给明确的价格，是因为几乎每种药品的价格，都是药店和保险公司有单独协议而制定的。其中包含着返点、患者信息等各种交换。
如果没有商保，一个人在美国药店买药花多少钱，基本取决于能找到多少折扣的打折券（coupon）。打折券不用购买，美国有几个折扣网站如GoodRx、SingleCare等都可以下载。陈晓薇说，自己遇到了一个很好的药剂师，耐心地帮她找合适的优惠券，大多数情况下如果没有优惠券，就只能做“冤大头”按原价购买。
所谓的折扣，也是给药房“引流”的一种方式，只要折扣网站每年能给药房引来一定量的客户，药房就会为网站买单。
在这些所谓的免费折扣网站，患者拿到折扣的同时也交出了自己的隐私权。下载优惠券时，患者会被要求填写个人信息（姓名、年龄、疾病信息等），这些涉及隐私的信息，通常会通过合法的方式卖给商保公司。
虽然大多数美国人都有商保，也很难以最低价买药。正如陈晓薇的经历，同一张优惠券，在一家药房使用的价格是19美元，在另一家药房就要支付47美元。
按系统流程，医生开处方时需要指定药房，患者要去指定的药房拿药。不过医生不知道的是，患者的保险在哪家连锁药房开药最便宜。如果患者在相应药房没有获得心目中的最低价，想拿着处方去另一家药房开药，需要再找到医生重新开处方，这个流程异常麻烦，许多人往往也就放弃了。
王正说，市场运作出了一套极其复杂的系统，让每个病人永远都不会知道一瓶药的真正价格是多少。
陈晓薇两次分别以19美元、23美元买到那瓶消炎止痛药，是它的底价吗？
当然不是。在美国的一个旨在通过透明定价降低药品价格的平价药网站Mark Cuban Cost Plus Drugs上查询，这瓶消炎止痛药的采购成本是8美元。
商保公司拥有“至高无上的话语权”
这不是陈晓薇第一次与美国的医疗系统打交道。去年，一次在美国带母亲就医的经历，也让陈晓薇感到在商保体系下病人的另一种无奈。
母亲退休前在美一所医学院做研究工作，学校给母亲一直买了最好的医疗保险，享有非常好的待遇，每年能够多次约见家庭医生。可以说，已经比大多数人有更优渥的医疗保障，但去年，陈晓薇想带母亲做个检查，却感受到了来自商保公司暗中的“重重阻挠”。
“我妈妈开始出现记忆力减退的迹象了，我想着带她去做一个颈动脉B超和颅部核磁，看看大脑、尤其看看海马体有没有萎缩。”陈晓薇说，作为一个学生物出身的人，她想确认母亲记忆力是否开始减退，如有，也想知道她记忆力减退的原因是什么。
但因为母亲的各项健康指标都很好，在没有颅外伤和突发性脑梗的前提下，保司会认定没有必要做检查。
一个周五，陈晓薇带母亲去看医生，她告诉医生：还有三四天她就得回中国，能不能在下周一带母亲做个颅部核磁检查？医生回复说，“做颅部核磁需要保险公司批复同意，但保司周末不上班。习惯了国内医疗系统的高效，陈晓薇感到诧异，“我就纳闷了，周末不上班，周六周日还不能生病了？”最后医生说，尽量周一有结果，但不能保证。
直到周二上飞机，陈晓薇没有收到任何确定性的答复。最终母亲也没做上脑部核磁的检查。
陈晓薇感慨，“在美国，你如果没有什么急重症，保险公司批的速度就很慢，就算你有急病大病，保险公司也未必会批。”
陈晓薇之所以不适应，也是因为在国内，类似的检查需求可以通过与医生沟通，即刻决定是患者自费还是商业保险可能支付的项目。
商保公司作为医疗支付方，在美国愈加有近乎至高无上的话语权，通过支付的手控制着医院、医生、药房。
在王正看来，在美国，不仅仅是药房，医院和医生也逐渐落入保司的控制之中。治疗患者时，医生的医疗行为不得不受到商保公司的影响。
20年前，美国的医院医生大多数为永久雇员，而近些年来，美国医生最大的金主成了保险公司。“现在很多美国的医院有一半以上的医生都是合同工，甚至有些医院，真正隶属于医院的正式工医生可能不到三分之一，”他进一步说道，这些医生每个月把患者的信息整理给保司，保司根据账单向医生支付费用，医生跟保司结算收入，跟医院保持类似于借用场地的合同关系。这种新型的关系下，医生执业更加灵活，甚至可以同时跟4～5家医院签订合同，医院也免去了大量的财务工作。
也因此，医生在开检查、开药时，难免需要多想一步，考虑商保公司能否顺利报销。
王正还说，美国目前还有一个特点，以前医保和医院这两个是分开的，在市场里起不同的作用。现在保司在大量收购医院，有的州可能有一大半以上的医院都归医保公司所有，相当于医院变成医保的下属机构，“这其中就有更多价格操纵以及影响医生医疗行为的空间。”
在美国医疗体系中，上游的药厂、中游的药房和保司，乃至最末端的折扣网站与医院，都被一条利益链绑在了一起，唯独患者不在其中。
这些年，医疗保险在美国积怨深重。去年12月4日，联合健康CEO布莱恩·汤普森被刺杀，这场街头谋杀案无疑成了当下美国医疗商保困局的缩影。
重症患者商保赔付有多难？“不明着拒付，但会全方位的阻挠治疗”
与我国的全民医保体系不同，在美国，商保是多数美国人看病就医时的依靠。
“美国的医疗保险体系之复杂，别说普通病人了，医生有时都难以驾驭。”王正说。
但作为一名斯坦福大学博士、麻省理工博士后，在选取自己的商保时，他充分发挥了自己对复杂项做量化分析的能力：王正制定了一张不同医疗保险对一些常见药的定价，以及病人需要自付费用的表格，综合各种其他因素，选择财务最优的保险。
在调研中他发现，有些保司对一些常用药的定价异常高，甚至保险要求病人自付的部分高于网上能找到的优惠券。在这种情况下，他宁可不用保险，自费购药。
如果说用商保买药，让王正感觉到“比定一个去马尔代夫的行程还复杂”，身边朋友在赔付过程中与商保公司的交手，则让王正近距离感受到：当一个人生病时，与商保公司缠斗会是何等的疲惫。
王正的好友王瑞（化名）去年在美查出癌症，通过吃靶向药得到了非常好的治疗效果：仅仅服药一个月，大脑中的肿瘤小了10倍，从4个指头粗变成1个指头，长度也缩了一半。但是保司为了不再承担高昂的药物治疗费用，拒绝治疗靶向药造成的副作用，肿瘤科医生不得不中断靶向药治疗一个多月。
癌症靶向药当然会有副作用：有的降白血球，有的降红血球，有的会使肝功能异常。
通常情况下，“医生要替患者去保险公司争取，但没有任何人付医生钱，而且保司会努力把程序弄得异常复杂，医生没有动力，也不愿意去争取。”王瑞向《健闻咨询》解释道。
遇到类似情况的病人，假若不通过医生和保司争取，那势必只能按保守治疗的方式，癌症势必又会快速回到病人的身体里，一旦患者死掉，保司便不用出钱了。
对保司而言，这笔账是很清晰的：普通美国人的保险费一个月大概是600到1000美元之间，更贵一些的保费也许能到2000美元。但某一款癌症靶向药，一个月也许就要花18,000美元，保险公司会亏很多钱，这便是他们从中作梗的动力。
在整场癌症的治疗过程里，王瑞感受到：保司没有一点动力去帮病人真正恢复健康，他们只希望这个赔付流程赶紧终止。此外，保司并不明着拒付，但会全方位的阻挠治疗，“在美国，癌症治疗常常出现被动拖延，时间上耽误治疗以降低保险支出，造成不少的患者痛苦和生命损失，正是如此，路易吉那样的案件才会发生。”
“每年保险公司都会出一本书，解释什么样的情况下，保司不负责，这本书是个PDF文件，1700页，全美所有的商保公司分成6个区域，每个区域的书内容还不完全一致。”王正指出，保司通过这种方式将解释权抓在了自己手里，“某一天你会突然收到一张账单，告知你的保险被拒了。”
对比视角：选择权和公益性的矛盾
对于国内普通人而言，陈晓薇亲身遭遇的混乱药价体系无疑是一种“奇观”，这种文化震惊主要源于两国医疗制度的截然不同。
在我国，药价主要分医保支付和自费两种：医保目录内的药品通过国谈或集采定价，其余的则在药监局的监管下形成市场定价。医保统一谈判后，降价幅度大多在60%以上，随着近年药价治理不断开展，背离谈判价的“高价药”几乎绝迹，民众对于药价波动的感知都是温和的，动辄几倍、十倍的药价变化，几乎不可想象。
而美国药价的定价体系市场化色彩浓厚：每一款药，在每一个连锁药房的价格都由药房与保司单独商议，甚至同一款药在不同药房还可能会归属不同的轨道。
比如说，一款药在A药房属于“首推产品”，患者仅需支付20美元；但在B药房则被归类为“非首推产品”，患者就需要自付40美元。多种变量的影响下，药价波动便成了“脱缰野马”。
这种波动可以有多大？举一个具体的例子：以一款美国专利原研药来说，它的定价是500美元/月，这个价格是公开透明的。但一款仿制药出来后，药厂售价是10美元/月，那么针对这款仿制药，药房就可以在10美元和500美元之间随意定价。
“在美国，大家都盼着原研药的专利过期，可以用上仿制药。”王正进一步说，“原研药太贵了，没有人会一定要用原研药，这和国人的心态上非常不一样。”
不同于国内“进医保”的热潮，美国市场上创新药价格下落的曲线，基本符合创新药的生命周期，从新药上市到专利到期后药价断崖式下跌，往往间隔多年。商保作为最大的支付方，为了吸引患者快速“纳新”，给了患者更多的选择权，同时也想尽办法控制赔付。
不过，王正高度肯定了美国药监局的“严格”：“美国对杂牌药的质量控制非常严。这些药大概会加减20%的药量，但不会有太大的偏差，批次之间也相对稳定，一旦有偏差，药监局一两个月之内就会跳出来把药全部回收。”
基于个人观察，王正还指出了中美医院在“软硬件”水平上的差别。
在王正看来，国内普通二甲医院的硬件水平，都能抵上美国大城市最好医院的硬件水平，但一些小医院医生脑子里的“软件”，相比之下就差一些。他进一步说：“大三甲医院的虹吸，让很多小地方医生临床经验不足，在医学院学的也是旧知识，很多新药和新检测方案，可能他们都完全没接触过，但美国任何一个医生，都可以开所有的药，药房、医院、诊所是完全分开的。”
在陈晓薇看来，这些都是复杂系统利弊面的不同侧写。
她在视频中提到了一点：“中国仅以美国十分之一的医疗费用，就达成了和美国接近的人均寿命，在这个视角下，中国人均医疗费用投入，是非常物超所值的。”但同时，她认为中国人均寿命远高于人均医疗支出相应水平的主要原因在于中国传统的饮食文化和部分基因原因，而当下中青年的亚健康是后继堪忧的原因。
经历了在美陪母亲就医的不顺利，陈晓薇难免回忆起曾经在国内把突然重病的父亲从死亡边缘抢回的一段经历。
“在哪做病人都不容易。”陈晓薇说，整个医疗生态体系里，病人、医保、医生和医院都不容易，她意识到，或许“我们只能帮得上病人”，陈晓薇后来做了“如何做个‘好病人’”系列视频，和中国网友分享医改中的买药攻略、健康管理攻略。目前，这个系列视频已累计播放量近500万。
就像自由和平等相互制衡，选择权和公益性也是天然有冲突的两种属性。如何最高效地拿到自己的健康结果，才是做病人的攻略。如今陈晓薇正在实践这件事。
(本文来自第一财经)
内容来源于51吃瓜网友投稿
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